为了提高基层及一线中青年医生对心房颤动（房颤）的诊疗技能，促进房颤规范化诊治，改善房颤患者预后，全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）国家标准化房颤中心与中国医学论坛报联合推出“CDQI国家标准化房颤中心能力提升”栏目，邀请国内房颤领域知名专家，分享临床实用经验，解决房颤临床诊治常见问题。
本期作者：医院陈石付华付华教授房颤是临床最为常见的快速性心律失常，据不同的研究报道，我国的房颤发病率为0.5%~1%。
房颤与年龄关系密切，在80岁以上人群中发病率高达15%。
因此，随着我国人口老龄化程度加剧，可以预见未来房颤的发病率还将进一步提高，而目前房颤的治疗尚存在不少问题。
临床医生接诊房颤患者后，首先面临的问题就是患者的诊断、分型和症状的评估。
这些内容看似简单，但因直接关系到患者的预后、治疗策略的选择以及疗效的评估，因此十分重要，近年来的一些研究结果也改变了我们对上述问题的一些传统认识。
在此，我们结合最新指南和近年的一些重要临床研究结果对上述内容进行简要梳理。
房颤的诊断房颤的诊断依旧是延续传统的标准，即在12导联心电图或动态心电图抑或单导联心电图上窦性P波消失，取而代之的是细小的颤动样f波，RR间期绝对不等，上述心电图持续30s以上。
目前在房颤的诊断方面较新的进展是亚临床房颤这一概念的提出和日益重视。随着人工心脏起搏器、植入性心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）或环状记录器（Looprecorder）等植入式心脏监测设备的日益广泛使用，此类设备所监测到的高频心房事件（除外干扰）也引起了人们的注意。
据统计，在植入上述装置的人群中记录到高频心房事件的比例可高达30%~70%，但由于人群的偏倚，在普通人群中高频心房事件的发生率应当要低一些。目前认为发作时间20s高频心房事件的临床意义有限。而持续时间在5~6min以上的高频心房事件临床意义更加确切。
目前，有临床研究对于将亚临床房颤定义为持续时间超过6min心房率超过bpm的高频心房事件。
现有的指南建议，对于亚临床房颤患者应完善12导联心电图和动态心电图检查。
若能记录到房颤发作则考虑诊断为临床型房颤，其处理等同于房颤患者；若无房颤发作的记录则仍考虑为亚临床房颤。
已有研究证实，在每5~6名亚临床房颤患者中有1人在2.5年时间中会进展为临床型房颤；也有研究发现，亚临床房颤与心源性卒中、心血管性死亡等密切相关，其中高频心房事件的负荷可作为预测卒中的独立危险因素。
对于亚临床房颤患者，是否应进行抗凝治疗目前存在争议。有研究提示，对于CHA2DS2-VAS评分高的亚临床房颤患者，进行抗凝治疗可减少卒中的发生。
但考虑到抗凝治疗所带来的出血风险，此类患者的抗凝治疗还应慎重。
随着更多临床证据的累积，未来将对这一临床命题给出更加确切的答案。但毫无疑问，对于亚临床房颤患者，我们应当密切随访，一旦有确切房颤的记录，则应按房颤规范治疗，以减少卒中等发生，改善预后。
近年来，随着可穿戴电子设备和基于智能手机的应用程序（APP）广泛使用，人们尝试使用此类设备进行房颤筛查。
例如，AppleHeartStudy利用苹果智能手表（iwatch）监测患者心律，共有人参与，其中0.5%的人被发现有心律不齐，后证实，34%的心律不齐为房颤；而HUAWEIStudy采用华为的智能手表监测心律，共有19万人入组，有0.27%的人被怀疑房颤，其中87%之后被证实为房颤。
基于此，我们传统的房颤筛查模式可能被颠覆。此前对于大多数房颤的诊断是患者因症状就诊，或在常规体检或因其他疾病就诊时所发现。
而现在房颤筛查医院，在养老中心、药店、社区活动中心，甚至在家中，都可利用可穿戴电子设备和相应的APP进行房颤筛查。
这无疑将大大提高人群中房颤的检出率，尽可能减少房颤所致的致残、致死。但也应该看到，此种筛查存在较高的假阳性率，可能导致居民的心理负担、过度治疗等问题，应在实践中加以注意。
房颤分型对于房颤的分型，目前的指南推荐分为5种类型：首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤。
首诊房颤是指首次明确诊断房颤，此前房颤有无发作及发作情况等均不清楚；阵发性房颤是指房颤发作后7日内终止者（包括自行终止或医疗干预后终止）；持续性房颤是指房颤发作持续7天及以上者；长程持续性房颤是指房颤发作持续一年以上者；而永久性房颤是患者及医师均接受持续房颤心律，无意愿进行节律转复的房颤类型。
临床上较为常用的分类方法是阵发性房颤和非阵发性房颤。
虽然房颤类型并不决定卒中的风险，无论何种房颤均需根据CHA2DS2-VAS评分决定是否抗凝治疗。
但也有研究发现，持续性房颤导致心衰、心血管死亡等事件的风险更高。两者无论是药物治疗还是导管消融，阵发性房颤长期维持窦律的概率均要高于非阵发性房颤。
而在房颤的发生机制方面，触发因素可能是阵发性房颤主要的发病机制，而在持续性房颤中触发因素和维持因素均在疾病的发生中发挥重要的作用。
据研究，阵发性房颤若不加以干预，在未来3年中20%以上会进展为持续性房颤。这提示我们，对于房颤患者，我们应加大筛查力度，早期发现房颤，尽早干预，以减少阵发性房颤进展为持续性房颤。
有研究指出，对房颤患者的长期心电监测发现阵发性房颤或持续性房颤等临床诊断有可能与患者的长期房颤负荷不吻合，因此现有的临床分型可能无法全面地反映患者房颤的负荷情况。此外，还有患者在病程中可能交替出现阵发性房颤和持续性房颤，这类患者的分类也存在困难。
因此，有人提出利用结构化的房颤特征描述来代替简单的分型，而此种房颤的特征描述包括了4项内容，即卒中风险、症状严重程度、房颤负荷和心房器质性情况。而新近的指南也指出，一些传统的房颤类型，如孤立性房颤、瓣膜性房颤、慢性房颤，应予以摒弃。
房颤的症状评估房颤导致的症状因人而异、差异很大，可以毫无症状，也可以发作时感觉胸闷、心悸甚至有濒死感，也有人无明显感觉但表现为活动耐量的降低。
目前，对于房颤的节律控制（药物或导管消融）能否改善患者的预后尚在争议。但较为明确的是节律控制可减少房颤的负荷，明显改善患者的症状。因此，房颤患者的症状评估直接影响治疗方案，对于毫无症状的患者不一定要选择节律控制。
对于症状的评估目前推荐使用欧洲心律学会（EHRA）症状评分或生存质量（QoL）问卷。
有时在评估房颤症状的严重程度时会面临一些困难，因房颤所致的症状往往缺乏特异性，而房颤患者又常合并冠心病、心力衰竭等心血管疾病或慢性阻塞性肺疾病（COPD）、年老衰弱等其他因素，因此很难区分房颤在患者症状中所占的比重。尤其是，心衰与房颤两者常同时出现，患者往往都为活动耐量受限、乏力以及活动时胸闷、气紧等表现，此时很难准确评估患者上述症状在多大程度上是由房颤所致。
因此，有人建议对于心衰合并持续房颤的患者可以先进行心律电转复后，再回顾性地评估房颤对患者症状的影响。
近年来，越来越多的证据显示，对于心衰合并房颤的患者，节律控制尤其是导管消融，可以改善患者的预后。因此，也有人提出心衰合并房颤都可视为症状性房颤，首选导管消融等进行节律控制。
END调研
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