星期六
年11月7日
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胰腺腺癌指南
目录系统性治疗原则（PANC-F）
PANC-F,1/8
一般原则和新辅助治疗
英文版
中文版
一般原则
●全身治疗用于所有分期阶段的胰腺癌。全身治疗包括新辅助治疗（可切除或临界可切除）、辅助治疗和局部晚期、转移性以及复发性疾病的一线治疗和后续治疗。
●应在全身治疗开始前与患者讨论治疗的目标，强烈鼓励入组临床试验。
●有必要在化疗期间对患者进行严密随访。
●对于包括放疗或放化疗的方案，有关放疗实施的更多细节（包括建议采用的技术和剂量），请参阅放射治疗原则（PANC-G）。
●老年患者治疗的优化，请参阅NCCN老年人肿瘤指南。
新辅助治疗（可切除/临界可切除的胰腺癌）
●支持优先选择的特定新辅助化疗方案的证据有限，临床实践中化疗和放化疗的使用方案各不相同。有时包括序贯放化疗。当考虑行新辅助治疗时，首选在有丰富经验的胰腺癌中心会诊讨论。如果建议行新辅助治疗，当条件允许时，首选在有丰富经验的胰腺癌中心接受新辅助治疗或在其指导下接受新辅助治疗。鼓励参加临床试验。
脚注：
a.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG0-1的患者。
b.见放化疗（PANC-F,7/8）。
PANC-F,2/8
辅助治疗
英文版
中文版
辅助治疗
●CONKO研究显示：对于可切除胰腺癌患者，术后接受吉西他滨的辅助化疗相对于观察组能显著改善患者无病生存期和总生存期。1
●ESPAC-3研究结果显示，术后接受“5-FU/亚叶酸钙”方案辅助治疗与接受吉西他滨辅助治疗相比，总生存无显著差异。接受“5-FU/亚叶酸钙”方案辅助化疗组和接受吉西他滨辅助化疗组的中位生存时间分别为23.0个月和23.6个月。2
●来自ESPAC-4研究的数据支持“吉西他滨联合卡培他滨（mg/m2/d，d1-21，q4w）”方案对比单独使用吉西他滨具有优越性（HR0.82；95％CI0.68，0.98；P=.）。3
●RTOG97-04研究比较了在放化疗之前和之后使用5-FU和使用吉西他滨作为术后辅助治疗的效果，结果无显著差异。4
●辅助治疗方案仅适用于先前未接受术前新辅助化疗的患者。对于那些接受过新辅助化疗的患者，辅助治疗方案应根据其对新辅助治疗的反应和其它临床考虑进行选择。
脚注：
a.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG0-1的患者。
b.见放化疗（PANC-F,7/8）。
c.如果由于切缘阳性而考虑进行放化疗，则化疗应在放化疗实施之前进行。
PANC-F,3/8
局部晚期胰腺癌的一线治疗
英文版
中文版
局部晚期胰腺癌（一线治疗）
脚注：
b.见放化疗（PANC-F,7/8）。
d.“FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX”和“吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇”方案用于局部晚期胰腺癌患者的推荐是基于来自转移性胰腺癌患者的随机试验的推断。
e.由于这个方案存在高*性，常常略去微量泵入5-FU。
f.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG0-1的患者。对于ECOG0-2的患者，“吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇”方案是适宜的。对于ECOG0-2的患者，“5-FU+亚叶酸钙+伊立替康脂质体”方案是一个合理的二线治疗选择。
g.虽然这种联合显著改善了生存，但其实际获益很小，提示只有一小部分患者获益。
h.基于LAP-07试验的数据，吉西他滨单药治疗后额外进行传统的放化疗并没有明显的生存获益。放化疗可能改善局部控制和推迟重新开始接受治疗的需要。16
i.如果患者出现难于控制的疼痛或局部阻塞症状，则可能首选先开始接受放化疗或SBRT。见放射治疗原则（PANC-G）。
PANC-F,4/8
远处转移胰腺癌的一线治疗
英文版
中文版
远处转移的胰腺癌（一线治疗）
●疾病进展出现远处转移的患者，不适合行放疗，除非是姑息治疗所需。
脚注：
e.由于这个方案存在高*性，常常略去微量泵入5-FU。
f.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG0-1的患者。对于ECOG0-2的患者，“吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇”方案是适宜的。对于ECOG0-2的患者，“5-FU+亚叶酸钙+伊立替康脂质体”方案是一个合理的二线治疗选择。
g.虽然这种联合显著改善了生存，但其实际获益很小，提示只有一小部分患者获益。
j.见《NCCN免疫治疗相关*性管理指南》。
PANC-F,5/8
远处转移胰腺癌的维持治疗
英文版
中文版
远处转移的胰腺癌（维持治疗）
●化疗4-6个月后缓解或疾病稳定的患者，可接受维持治疗。
脚注：
k.对于存在奥沙利铂相关的进行性神经病变或对奥沙利铂过敏的病例，可考虑使用“5-FU±伊立替康”进行维持治疗。
l.尽管在维持治疗中不经常使用FOLFOX，但是当担心胃肠道*性时，可以考虑使用FOLFOX替代基于伊立替康的治疗。。
PANC-F,6/8
局部晚期/远处转移胰腺癌的二线治疗和疾病复发的治疗
英文版
中文版
局部晚期/远处转移胰腺癌的后续治疗和疾病复发的治疗
脚注：
b.见放化疗（PANC-F,7/8）。
c.如果由于切缘阳性而考虑进行放化疗，则化疗应在放化疗实施之前进行。
f.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG0-1的患者。对于ECOG0-2的患者，“吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇”方案是适宜的。对于ECOG0-2的患者，“5-FU+亚叶酸钙+伊立替康脂质体”方案是一个合理的二线治疗选择。
j.见《NCCN免疫治疗相关*性管理指南》。
PANC-F,7/8
放化疗
英文版
中文版
放化疗
PANC-F,8/8
参考文献
放射治疗原则（PANC-G）
PANC-G,1/7
一般原则
英文版
中文版
一般原则：
●胰腺癌患者最好由一个多学科团队进行管理。1
●在放疗开始前进行分期，分期的最佳判定方法：对比剂増强的腹部CT（3D-CT）和/或MRI。2见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
●胰腺癌患者放疗建议的制定,通常是基于以下5种临床情景：
?可切除/临界可切除（新辅助治疗）；
?可切除（辅助治疗）；
?局部晩期（根治性治疗）；
?姑息性治疗（无远处转移和有远处转移）
?复发
这些临床情景的定义，见可切除状态的判定标准（PANC-C）。
●在这些情景下，递送放疗的目标是使血管切缘无瘤，提高获得阴性切缘切除的可能性，和/或在尽量减少周围危及器官（OARs）放疗暴露风险的同时提供充分的局部控制来预防或延缓疾病进展或预防局部疾病复发。放疗也可用于缓解疼痛和出血，或缓解进展或局部复发患者的梗阻性症状。
**注意：在上述提及的5种临床情景中，目前尚不清楚某一种治疗方案是否一定优于另一种方案。因此，在此给出的是常用方案。然而，基于相似原则的其它建议也是可接受的。有关放化疗中化疗方案的详细信息，请参阅化疗原则（PANC-F）。
PANC-G,2/7
治疗计划：放疗的实施
英文版
中文版
模拟：
●对于局限性、完整的胰腺癌（可切除、临界可切除和局部晚期），放置1-5个（首选≥3个）金标准标记可能有助于定位目的。在EUS引导下将准标直接放入肿瘤和/或放在肿瘤周围。支架可以辅助定位；然而，支架可能会移位，因此不如准标来得可靠。
●患者仰卧在为每位患者定制的固定装置中，双臂上抬。模拟扫描范围应包括靶区结构和OARs。
●CT模拟（2-3mm层厚）经常使用静脉对比剂（假设肾功能足够），也可能使用口服对比剂。多时相增强扫描可能有助于疾病的勾画。MRI成像在靶区勾画中可能与CT互补。
●患者在禁食（nothingbymouth，NPO）下进行模拟和治疗可以促进设置的可重复性。如果患者使用口服对比剂，考虑在每天治疗前给予相同体积的水以模拟仿真解剖。
移动管理：3
●应考虑制定移动管理策略。
●内靶区（ITV）的确定应将呼吸运动计算在内。这些策略可能包括使用4维CT扫描、呼吸门控、屏气、呼吸跟踪或腹部压迫。
剂量和分割：
●三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）和SBRT可以改进计划靶区（PTV）的覆盖范围及降低危及器官的照射剂量。4,5使用的严密计划策略应针对患者的解剖结构、临床场景、治疗目标和剂量目标个体化。
●评估靶区结构和诸如十二指肠、胃、肝、肾、脊髓和肠等关键危及器官的剂量体积直方图（DVH）势在必行。见表1.正常组织剂量体积建议（PANC-G,5/7）。SBRT的危及器官剂量限制目前尚不明确，但正在确定中，取决于包括每次分割和总剂量在内的许多因素。
●尽管这些剂量体积限制的例子是经验性的，但它们因每次分割的剂量、递送的总剂量和疾病状态（辅助治疗vs.无法切除）而不同。
PANC-G,3/7
新辅助治疗和辅助治疗背景下的放疗建议
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可切除/临界可切除
●支持用于可切除或临界可切除胰腺癌的特定新辅助治疗选择的数据有限；然而，数据表明新辅助治疗背景下的放疗可能提高获得阴性切缘切除和局部控制的可能性。2,6,7,8如果放疗是在新辅助治疗背景下进行，一般建议患者在放疗前接受新辅助化疗（参见系统性治疗原则[PANC-F]）。
●可切除肿瘤患者的新辅助治疗最好在临床试验中进行。
●序贯放化疗有时是新辅助化疗后的一种选择9,10（参见系统性治疗原则[PANC-F]）。
●放疗后手术切除的最佳时机尚未确定。
●放疗剂量/计划：
?放化疗方案中的放疗剂量，有以下几种报道：36Gy，2.4Gy/f或45-54Gy，1.8-2.0Gy/f（在临床试验中，剂量可考虑高于54Gy）。
?选择性淋巴结照射（ENI）用于可切除/临界可切除/局部晚期的肿瘤存在争议。11
可切除（辅助）：a
●建议辅助化疗；放疗在辅助治疗中的角色正在临床研究中进行评估。
●切除后，对于存在预示局部复发高风险特征的患者（如切缘阳性），可能需要接受辅助放疗。
●如果先前没有接受过新辅助治疗且切除后没有复发或远处转移的证据，则放疗包含在以下辅助治疗选项中：
?辅助化疗后放化疗±序贯化疗（参见化疗原则，PANC-F）
●放疗剂量
?放化疗方案中，放疗剂量一般为：45-46Gy，1.8-2.0Gy/f；放疗靶区：瘤床、手术吻合口（如果临床适宜，肝脏空肠吻合口和胃空肠吻合口可能可以不接受放疗照射）和邻近的淋巴结区，如果临床适宜，对于高风险区域可能递增剂量。12,13小心注意肠道和胃的照射剂量，并且应总是考虑到正常组织剂量限制。
?一些临床试验（RTOG）正在绘制图谱以帮助勾画靶区和制定辅助放疗计划：(