导语
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在临床治疗中，很多药源性肝损伤的病因，依据我们的专业观点，很复杂，不像很多论文所报告的那样，将单一中药等等作为其病因。现列举一病例说明。
病例简介
CE，女，51岁，因乏力、纳差10天，腹痛、腹胀伴恶心、呕吐5天，于.6.6住院。
病历记录：
乳腺癌术后口服中药20天（实为28天），具体不详。
10天前出现乏力、纳差。
5天前出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，主要表现为夜间痛，腹胀为进食后加重。
1天前有畏寒发热，体温37.6℃，无寒战，乏力明显，轻微咳嗽，无痰，无流涕，大便量少，欠通畅。
遂于我院发热门诊就诊。
查体：
体温37.5℃（腋下），脉率90bpm，呼吸18bpm，血压/75mmHg，神清，精神不振，面色晦暗，皮肤巩膜*染，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，右乳缺如，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，两肺底呼吸音低，心脏听诊无异常，腹部膨隆，肝大，肝区叩痛，移动性浊音（+/-）。
.6.6肝生化见表1。
（点击可查看大表）
表1CE的肝生化等指标情况
[缩写注解：TB总胆红素（μmol/L）DB直接胆红素（μmol/L）TBA总胆汁酸（μmol/L）ALT丙氨酸氨基转移酶（IU/L）AST天门冬氨酸氨基转移酶（IU/L）ALP碱性磷酸酶（IU/L）GGTγ-谷氨酰基转移酶（IU/L）Alb白蛋白（g/L）PA前白蛋白（mg/L）AT抗凝血酶活性（%）INR国际标准化比值FIB纤维蛋白原（g/L）Hb血红蛋白Scr肌酐（μmol/L）PCT降钙素原（ng/mL）CRPC反应蛋白（mg/L）]
CT平扫：
两肺未见明显活动性病变；两侧胸腔少量积液；右乳术后改变；肝脏增大伴多发低密度灶；慢性胆囊炎。
临床诊断：
药源性肝损伤（DILI），见病历记录截图
胆囊炎
乳腺恶性肿瘤个人史
图1病历记录截图提示为中药肝损伤
.6.6检验报告示TB86μmol/L、DB39μmol/L、δ-胆红素28μmol/L；ALTU/L、ASTU/L；GGTU/L、ALPU/L、Alb34g/L、Scr80μmol/L、PCT3.58ng/mL其他无明显异常，血常规示WBC等无异常。
自发病以来，CE精神萎，胃纳差，睡眠一般，大小便尚可，近期无明显体重变化。
6.7甲、乙、丙、戊肝等阴性，抗平滑肌抗体等为阴性（-）。
住院后，予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、美洛西林钠舒巴坦、维生素C、氨基酸等治疗。肝功能等没有好转（见表1）。
6.11出院，腹痛腹胀纳差未见好转，医院治疗，据知，预后不佳。
01
该患者肝损伤的主要病因是什么？是中药吗？
在临床查房时，发现CE病历资料提示，DILI可能由中药引发。遇上这样病人，我们常会详查其真正的病因。
我们对病人过去的治疗史及用药情况进行详查，并请病人把所有的用药资料带来。在与病人及其家属进行细心交流后，发现其医源性病因并不是病历最初记录的那样简单。
受媒体与有关宣传“中药肝损害秘而不宣坑了谁”“中药肝损伤在药源性肝损伤中占50%以上”等的影响，很多医生发现DILI病人服用中药，就会默认中药为DILI的病因。有很多论文把查病历记录作为研究DILI的依据，这样做不科学，很容易得出错误性结论。住院医生工作繁重，病人刚住院，带来的资料往往不完整，所以落笔记录内容往往不全面。
我们查证知CE的治疗资料为：
?.12.13乳腺癌术后，行化疗。
?.4.17医院治疗。
?.5.2医院开始服用28天中药煎药（见图2）。
图2CE住院前服用的中药处方及相关药物
自5.30自觉不适，CE自认为感冒，吃酚氨咖敏3片后出现腹部疼痛不适，厌食。
6.2因为胸胁疼痛不适，于肿瘤科就诊，考虑为肿瘤疼痛，予塞来昔布胶囊0.2gbid共10粒，口服酪酸梭菌活菌细粒1片potid，乌苯美司胶囊30mgqd。
这样，其DILI的病因已比较清晰了。CE的DILI与中药煎剂有关吗？答：有关，但很可能不是主要原因。
CE服用的中药方中，也有化疗性质的中药：红豆杉（见图2），从个人的经验看，红豆杉、灵芝、石见穿、重楼等都可能导致肝损伤，更何况有超剂量使用情况（灵芝版中国药典规定用量为6-12g[1]）。
然而，中药的肝损害很可能不是关键问题。
患者是在乳癌手术，化疗后，进行质子重离子放射治疗，医药源性肝损害已存在，在此基础上服用中药。从住院前的病情变化看，CE服用中药后感觉不适，应为肝损害，但是她自作主张，当成感冒，吃了3片感冒药，这可能是肝损伤加重的重要原因。在临床上，我们遇到多例这样的病人。
不幸的是，CE于肿瘤科就诊，可能视为肿瘤性疼痛，予塞来昔布（非甾体抗炎药）等药，这又加重了肝损伤。
我们在临床上查到的类似的病例，往往都是重症肝病，愈后较差。在已确定肝损伤的情况下，加用非甾体抗炎药的损害更加严重。
在美国，急性肝衰竭的病因，50%归于对乙酰氨基酚[2]。CE二次使用非甾体抗炎药造成的肝损伤，绝不能小视，这才是重症肝损伤的关键，不应被中药DILI掩盖。
非常遗憾，CE一直没有肝生化检查，直至本次住院前才发现严重肝功能异常。
02
如何评价该患者肝损害的严重性？
临床医生经常评价肝功能，大多数医务人员误认为ALT、AST、ALP、GGT的数值越高，肝功能损害越严重，但这些都不是肝功能，总胆红素值也不是肝功能[3]。白蛋白水平、前白蛋白、凝血功能与结合胆红素才能代表肝功能。
综合看，CE的病情应为：在慢性肝功能损害基础上出现的急性肝功能衰竭。
其住院前的肝酶ALTU/LASTU/LGGTU/LALPU/L，似乎看上去不严重，其实很严重。
AST/ALT=2.51提示肝硬化存在（无饮酒史）。
6.7与6.6相比肝生化指标的迅速恶化，提示肝细胞的内在损害在快速进展。
Alb、PA、INR、AT、CHE，及DB说明肝的合成功能、排泄功能严重受损。
Alb的作用为维持血浆胶体渗透压，绝大多数配体（药物、游离脂肪酸、胆红素、激素等）都要与Alb结合，才能进行转运、代谢。Alb由住院第1天的34g/L（正常）很快下降，说明初始时肝功能尚好，该患者肝功能出现了新近性的快速恶化。
Alb、PA半衰期15-19天、1.9天，二者皆由肝合成，反映肝的合成功能，PA反应更为敏感，故较正常值下降严重。PA很低，而Alb较好，说明肝的合成功能遭到了新的严重损害。
第2天DB迅速升高，TBA为38.5μmol/L，INR为1.39，进一步说明了肝功能损害的严重性。
综上，根据《药物性肝损伤诊治指南》[4]，CE为重度肝损伤。
研究已明确，只有当肝合成能力丧失80％以上，凝血酶原时间才会延长，其延长是肝硬化晚期肝衰竭的重要特征[5]。CE因为存在感染，故其疾病的治疗难度增加。
03
怎样报告中药相关的药源性肝损伤？
中药DILI在中国是一个敏感话题，国内有一些人借此对中医药痛批。值得重视的是：责骂中药肝损害者以中国人为主，不是西方人。
中药肝损伤在药源性损伤（DILI）的百分比，在国内报告，从不为人知，升至占50%以上，更有某论文说占67.2%。然而在年6月刊出的大数据研究表明，中药、草药与保健品致肝损害的总计为26.81％[6]。说明中药DILI报告的发生率因报告者的水平、经验、观点，与其资料来源不同而差异甚大。
中国人既用中药，又用西药，这是普遍现象，把服用中药者的肝损伤视为中药DILI是不科学的。在中西药合用时，确定其病因要慎重，必须遵循有据可循的科学性原则。
报告者将DILI患者的全部用药陈列出来是报告必需的，除此之外还要把治疗的时间顺序，药物用量用法表述准确，如此，除了作者之外，读者也能研判。
确定DILI的病因药物对DILI的治疗很关键。DILI研究报告者，须有丰富的中、西药理学知识，药物不良反应知识，有丰富的肝生理病理知识，有良好的临床思维，去伪存真；多药合用必须小心区分，遵从时间顺序合理原则[7]，最为关键，这样才能避免错误的结论。
结语
中医药是中国对人类健康的巨大贡献，价值宝贵。原则上讲，中国人很幸福，有两套完整的医学体系用于卫生保健。作为临床药师，在报告中药DILI时，更应遵循科学的原则，不宜草率下定论。
作者介绍
方忠宏
医院
临床药学专业主任药师，中医执业医师
《医药导报》杂志编委，《中医杂志》英文版审稿人。上海金山区科委科普讲师团讲师。上海金山区厚德讲堂讲师。上海市徐汇片区医疗事故鉴定专家。上海科普作家协会会员。
上海医科大学药学专业本科毕业，上海中医药大学中医专业本科毕业，学士。
长期从事临床药学一线工作，在临床查房，对医务人员及患者提供药学服务与卫生保健咨询。
除了常规工作，还深入社区进行讲座等。在《文汇报》、《健康报》、《家庭健康》、《东方药膳》等发表卫生科普文章篇以上。以第一作者或通讯作者发表专业论文四十余篇。
研究方向：药源性损害的病因查证、预防与治疗，抗菌药物及中西药的合理使用，药品质量控制与用药管理等。
作者介绍
樊晓明
医院消化科
主任医师，专技二级，教授，博士生导师
上海市医学会消化系病分会委员，上海市医学会消化内镜分会委员，上海市医师协会消化内科医师分会委员，上海市中西医学会消化分会委员，上海市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。
河南医科大学获学士学位和硕士学位，香港大学医学院获博士学位。
分别在美国MedicalUniversityofSouthCarolina消化病中心，美国Mayoclinic，英国UniversityCollegeLondonHospitals和美国JohnsHopkins医院消化科研修和交流。
在消化道肿瘤的早期诊断和各种肝病诊治造诣颇深。
研究方向为消化道肿瘤的早期诊治和肝纤维化防治的机理研究。在国内外杂志发表论文90余篇，SCI论文50余篇。主编专著2本。担任世界华人消化病杂志，WorldJournalofHepatology和WorldjournalofGastrointestinalOncology编委，是WorldJournalofGastroenterology和多个国际杂志审稿人。
END
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