慢性缺血性肾病与老年慢性肾功能衰竭——需要进一步研究的问题
慢性缺血性肾病与老年慢性肾功能衰竭——需要进一步研究的问题
慢性缺血性肾病与老年慢性肾功能衰竭——需要进一步研究的问题
中华老年医学杂志 1999年第2期第18卷 述评
作者：毕增祺
单位：100730 中国医学科学院 协和医科大学北京协和医院
近年来，由于人类寿命的延长，老年人慢性肾功能衰竭(CRF)的发病率较以往有增高趋势。其中慢性缺血是导致慢性肾功能衰竭的一个重要原因。对于肾脏缺血导致损害的机制，常认为因急性肾功能损害所致，然而慢性损害的机制可能和急性有明显的不同，但目前有关的研究甚少。
慢性肾动脉供血不足引起的肾损害，常称之为缺血性肾病(ischemic nephropathy)，老年人该病常见病因为动脉粥样硬化，动脉粥样硬化性肾血管闭塞是导致老年人慢性肾功能衰竭的重要病因之一。动脉粥样硬化可限于肾脏动脉本身，占15%～20%，临床上较易忽略，也较难诊断；同时累及肾动脉、腹主动脉、冠状动脉、脑动脉或四肢动脉者，则占大多数，约80%～85%。
以往对于该病的晚期常笼统称之为肾硬化、肾小动脉硬化等；但是慢性缺血的病理过程不单是硬化。在早期，肾脏慢性缺血的显著受损部位为肾小管，小管上皮细胞至少有3种主要病理表现，即细胞凋亡、细胞剥脱、坏死。细胞死亡后，细胞内含物经过多种酶的消化、细胞的分解和钙的沉积等导致典型的凝固性坏死。肾小管壁断裂在缺血时很常见，而且可能导致肾单位永久性丧失功能。细胞凋亡在进行性缺血时的机制尚不了解。但缺血肾保留的小管细胞有再生能力，应早期认识和治疗。
近年来的研究还表明，由于动脉狭窄或胆固醇结晶栓塞形成肾缺血导致的肾小球损害，属于继发性局灶节段性肾小球硬化。肾脏受损的主要机制可能开始是缺血，而最终是纤维化。
至今对缺血性肾病的研究为数不多。针对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)，Schwartz经非选择性的尸检病例分析，发现小于64岁者严重狭窄的发生率为5%，65～74岁者为18%。ARAS常进行性发生梗塞，导致慢性肾功能衰竭，但发病率不清楚，据报道占终末期肾的6%，50岁以上则占14%。ARAS进行血管手术后，肾功能改善者占58%，稳定者占31%，考虑手术适应证时，临床上有几点可以参考：(1)血管造影显示梗阻的远端肾动脉侧支充盈良好；(2)肾活检显示肾小球保存情况良好；(3)肾脏的体积大于9 cm；(4)静脉肾盂造影显示受损的肾脏功能存在。
一般来说，ARAS经血管重建后只要原来无肾功能严重损害，血清肌酸酐(Scr)＜265 μmol/L，80%以上的患者肾功能不同程度地改善或稳定。当Scr＞354 μmol/L，则手术可能无价值，因为肾脏的实质性损害，常继续呈进行性恶化。必要时应进行肾活检，了解肾实质的情况。肾功能减退的速度对预后的估计很重要，有报道，术前肾小球滤过率(GFR)减退在6个月内者，疗效较好。组织学检查有助于推断肾功能有无改善的可能，大多数肾小球完整存活则为手术适应证；至于有小管萎缩、间质纤维化等只反映了肾脏慢性缺血，对估计肾功能恢复为次要因素。当肾小球呈广泛的玻璃样变时，则提示肾功能已不可恢复，手术已无效益。广泛的粥样硬化性栓塞同样是非血管重建手术适应证。关于早期诊断，Jacobson提出几点缺血性肾脏病诊断标准：(1)顽固性高血压(resistant hypertension);(2)近期突然发生高血压；(3)原因不明的肾功能衰竭；(4)血管紧张素转化酶抑制剂服用后出现肾功能衰竭。我们认为，如发现老年人肾功能减退超出一般老龄生理性下降速度者、肾脏一侧或双侧开始萎缩、无其他肾脏病证据、无尿沉渣的变化、无明显蛋白尿，则应想到此问题。
如上所述，有相当多的一部分患者动脉粥样硬化部位在肾内，或者其肾动脉狭窄尚未达到明显程度，肾缺血却已存在。这种情况，可能是大多数，其结果是肾功能进行性减退，最后出现肾功能衰竭。如何进行防治，是一个必须研究的问题。临床上，心脏冠状动脉供血不足、脑供血不足，都受到重视和有相应的治疗，但对缺血性肾脏病研究很少。
尤其须注意的是，当人进入老年后，随着年龄的增长，GFR渐下降，平均每年下降1%，由于其发展速度慢，因此，肾脏功能常能维持正常的机体平衡。但近年来发现，大约接近1/3的老年人并无相应的肾功能减退。因此有人认为，老年人肾功能下降在很大程度上是由于其他原因，如高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。提示保护老年人肾脏功能，不能就肾脏论肾脏，而应从身体整体考虑。
总之，探讨防治老年人慢性肾缺血，改善慢性肾脏供血情况，对老年人慢性肾功能衰竭的防治可能有重要临床意义。
(收稿：)